Fakta om våldets fysiska konsekvenser

Skallskador
Skallskador eller "traumatiska hjärnskador" är i västvärlden den vanligaste dödsorsaken bland barn och yngre vuxna och står för 2/3 av dödsfallen i denna åldersgrupp. I Sverige dör varje år 800-900 personer av skallskador. Det är också den vanligaste orsaken till livslång funktionsnedsättning och handikapp. Samtidigt finns ett stort mörkertal i statistiken, i Sverige beräknas ca 30-40 000 människor varje år drabbas av skallskador men antalet registrerade fall är ca. 20.000. Orsakerna är flera; många söker aldrig hjälp för sin skada eller blir aldrig registrerade vid ett akutbesök eftersom de inte läggs in för vård.

Skallskador indelas i öppna och slutna skador. En öppen skallskada innebär att det uppstått en fraktur i skallbenet och en sluten skallskada att det inte finns någon fraktur. Hjärnskadan vid en skallskada kan vara diffus (utspridd) och/eller fokal (lokaliserad till ett avgränsat område).

Hur svår en skallskada är bedöms utifrån hur djupt medvetslös den skadade är akut, hur länge medvetslösheten varar och hur länge förvirring och minnesproblem kvarstår efter uppvaknandet. Två skalor används kliniskt för att bedöma hur djupt medvetslös den skadade är, RLS ( Reaction Level Scale) och GCS (Glascow Coma Scale). Hur länge en person är medvetslös påverkas av flera faktorer än själva hjärnskadan, t ex av den behandling som ges akut (narkos). Efter uppvaknandet kan den skadade vara förvirrad och uppvisa minnessvårigheter, ett tillstånd som kallas "post traumatisk amnesi" (PTA). En speciell skala används vid bedömning av detta tillstånd GOAT (Galveston Orientation and Amnesia Test). Förloppet under den akuta vårdtiden är också viktigt i den kliniska bedömningen av hur svår en skada är. Med utgångspunkt från dessa bedömningar klassificeras en skallskada som lätt, medelsvår, svår och mycket svår.  
  • Lätt skallskada: är den vanligaste typen av skallskada. Kriterierna är att det förelegat någon form av medvetslöshet (GCS 13-15) som inte varat mer än 30 minuter, medvetandepåverkan och minnesförlust (PTA < 1 timme) vid skadetillfälle, inga påvisbara hjärnskador på RTG och inga kvarstående neurologiska bortfallssymptom. De symptom som kan kvarstå är ospecifika och kallas med ett samlingsbegrepp för "postcommotionellt syndrom". Symptomen är övergående för de flesta patienter, men 20% får kroniska besvär.
  • Medelsvår skallskada: GCS 9-12. PTA 1 ? 24 timmar. Här föreligger neurologiska bortfallssymptom som förlamning, känselbortfall och koordinationsstörningar, problem med uppmärksamhet och koncentration, minne och en påverkan av humör, beteende och personlighet.  
  • Svår skallskada: GCS ≤ 8, PTA 1-7 dygn.
  • Mycket svår skallskada: Definieras som att den skadade vid insjuknandet har ett GCS ≤ 8, PTA 1- 4 veckor, och eller en grav vakenhetssänkning, grav kognitiv- eller beteendestörning där patienten själv har svårt att medverka aktivt.

Olika typer av skador i hjärnan vid skallskador
  • Epiduralhematom: är en blödning mellan skallen och den hårda hjärnhinnan. Orsakas vanligtvis av en skallbensfraktur som skadar ett blodkärl. Detta leder  till en snabb blodansamling och en hastig försämring av patientens tillstånd. Förloppet är snabbt (inom 30 minuter) och man måste operera akut för att tömma blodansamlingen, stoppa blödningen och lätta på trycket, annars påverkas hjärnans blodcirkulation och den pressas ner mot en bakre skallgropen (inklämning).
  • Subduralhematom: är en blödning under den hårda hjärnhinnan från skador på blodkärl (vener). Har ett långsammare förlopp (timmar till dagar) och behöver åtgärdas inom 2 timmar för att minimera skador.
  • Intracerebral blödning: är en blödning i hjärnans vävnad. Orsakas av skador på blodkärl inne i hjärnan. Är mindre vanligt vid skallskador.  
  • Traumatisk subarachnoidalblödning: skador på spindelnäthinnan mellan mjuka hinnan och hjärnan som leder till blödningar i det vätskefyllda rummet mellan och i hjärnan (ventriklarna). Är en vanlig form av blödning vid en skallskada.  
  • Cerebral kontusion: är en fokala skada i hjärnan som består av en liten blödning med en vävnadsskada och en omgivande svullnad ("blåmärke i hjärnan"). De uppstår antingen i direkt anslutning till det ställe där slaget träffat skallen eller till följd av den dragning som uppstår på motsatta sidan som slaget träffat.  
  • Diffus axonskada: (DAI): är en diffus och spridd skada i hjärnan. Små och diffust spridda skador på små kärl och nerver på flera olika ställen i hjärnan, t ex hjärnbalken och i vit substans. Denna skada kan vara svår att upptäcka akut men kan påvisas senare i förloppet med magnetröntgen.
  • Hjärnödem: är en svullnad i hjärnan. Vid en skada uppstår det en ökad ansamling av vätska i hjärnvävnaden. Svullnaden kan ha flera orsaker (en ökad mängd ämnen som drar till sig vätska i hjärnan eller att cellerna inte kan reglera den vätskemängd de skall innehålla) och åtgärdas på olika sätt.
  • Hjärnskakning: eller "Commotio cerebri" räknas som en lätt hjärnskada.

De skador som uppstår i hjärnan vid ett slag mot huvudet har olika orsaker och indelas i primära, sekundära och tertiära beroende på när de uppstår och vad de orsakas av.
  • Den primära skadan: är den mängd hjärnvävnad som omedelbart blir skadad av de mekaniska krafter som uppkommer vid våld mot huvudet. Energin vid slaget träffar hjärnans vävnad, krossar och sliter sönder nervceller, förgreningar (axon, dendriter), stödjeceller (gliaceller) och blodkärl. Det akuta våldet sätter igång många processer i hjärnan och i kroppen och är ett akut stresstillstånd som ofta är livshotande. I hjärnan frisätts signalsubstanserna aspartat/glutamat (excitatoriska aminosyror) som påverkar nervcellerna, stödjecellerna och kontaktytorna. Balansen i hjärnan och hjärnans olika celler rubbas.
  • Den sekundära skadan: är den vävnadsskada som utvecklas pga otillräcklig genomblödning av hjärnans vävnad och den biokemiska reaktion som uppkommer som en följd av den primära skadan. Andning påverkas och den skadade drabbas av syrebrist (hypoxi), förhöjd koldioxidmängd i blodet, lågt blodtryck (hypotension), temperaturstegring (hypertermi), rubbad sockerbalans (hyperglykemi/hypoglykemi), saltbalansrubbningar (hyponatremi), tryckstegringar i hjärnan (ökat intrakraniellt tryck), kramper (epilepsi), kärlsammandragning (spasm) och infektioner. I nervcellerna uppstår en biokemisk kaskadreaktion som kan beskrivas som en dominoeffekt, "faller en så faller alla". Denna reaktion orsakas av den ökade halten av aspartat/glutamat som leder till ett ökat inflöde av Calcium i nervcellerna. En inflammation uppstår och halter av fria radikaler i nervcellerna  ökar som leder till att nervcellerna skadas och går under.  
  • Hjärnan svullnar upp, trycket ökar och blodcirkulationen påverkas. Skallen är ett slutet rum förutom det hål i bakre skallgropen där hjärnstammen går ner mot ryggmärgen. Blir trycket för högt pressas hjärnan ner mot hjärnstammen i detta hålrum. Det brukar kallas för inklämning, ett tillstånd som är direkt livshotande. Man kan beskriva tillståndet som att hjärnan drabbas av en svår inflammation och drunknar i sitt eget vatten under ett mycket högt tryck. Det syrsatta blodet får svårt att ta sig fram vilket leder till syrebrist. Alla dessa faktorer sammantaget leder till den sekundära skadan.
  • Den tertiära skadan: är en skadetyp som börjat uppmärksammas mer och mer. Den bedöms föreligga i ett senare skede efter skadan och anses vara kopplad till stress. Den begränsade förmågan att hantera yttre och inre krav som den skadade får p.g.a. av sina funktionsbortfall leder till olika former av stress. Stress har visat sig påverka hjärnans plasticitet på flera nivåer och den läkningsprocess man ser vid hjärnskador (se vidare tankemodell III).

Det är den sekundära skadan med alla reaktioner på den primära skadan som man försöker påverka med den neurokirurgiska behandlingen. I den akuta behandlingen försöker man på olika sätt sänka trycket i hjärnan och stabilisera tillståndet. Man följer den skadades vakenhet, neurologstatus, andning, blodtryck, puls, kroppstemperatur, näringstillförsel och vätskebalans. Blödningar utryms genom operation, infektioner behandlas med antibiotika. Tillståndet bedöms som stabilt när trycket i hjärnan har normaliserats, cirkulation och andning stabiliserats, njurar och ämnesomsättning börjar fungera normalt. Hur behandlingsresultatet blir beror på flera faktorer. Bortsett från skadans svårighetsgrad, coma djup enligt GCS, patientens ålder, är kvaliteten på det tidiga omhändertagandet på olycksplats och under transport viktiga faktorer. Den tidiga medicinska handläggningen på sjukhus, det vill säga snabb och korrekt diagnostik samt behandling är också viktiga faktorer för resultatet.

Inledningsvis efter en skallskada är patientens vakenhet (medvetande) påverkat. Så länge det föreligger en vakenhetssänkning kan man se om det finns symmetriska rörelsemönster och om patienten reagerar på stimulering, men det är svårt att bedöma övriga funktioner (tex kognitiva). Vakenhetssänkningar brukar indelas i coma och vegetativa tillstånd. Den skadade passerar i det akuta skedet vanligtvis från coma via vegetativa nivåer till full vakenhet. Detta uppvaknande kan ta timmar, dygn, veckor och månader. När patienten vaknar upp och börjar kunna medverka kan de vara förvirrade och ha uttalade minnesproblem. Detta förvirringstillstånd kallas för "post traumatisk amnesi" (PTA). Patienten kan vara extremt uttröttbar, känslig och blir lätt orolig. Det finns risk för en förändrad dygnsrytm där de är vakna på natten och trötta och medtagna dagtid. Orsakerna till detta är inte klarlagda men kan bero på direkta skador i områden som regler sömnen och på att de mekanismer som normalt reglerar sömnen har rubbats. Detta kan leda till att den skadade varvar upp, blir motoriskt orolig och aggressiv. Här gäller det att bryta den förändrade dygnsrytmen genom att behandla sömnstörningen och få den skadade att sova på natten. Dagtid är det viktigt att de krav på medverkan som ställs i olika aktiviteter hela tiden hålls inom ramen för den förmåga patienten uppvisar och att man undviker att passera gränsen för deras befintliga förmåga. Vid en hjärnskada har den drabbade svårt att anpassa sig till yttre krav vilket innebär att man måste försöka anpassa omgivningen så långt som möjligt till den skadades förutsättningar. Aktiviteter som vi vanligtvis betraktar som självklara och tar för givet blir nu mycket ansträngande och den skadade blir snabbt uttröttad. Under denna period är det viktigt att omväxla aktivitet med vila och samtidigt hela tiden hålla sig inom ramen för den förmåga den skadade uppvisar. När den skadade blivit fullt vaken kan man bedöma hela symptombilden och funktionsbortfall.

Den delade hjärnan ur ett hjärnskadeperspektiv
Symptom som patienter med hjärnskador uppvisar är dels fokala dvs. kan kopplas till skadeområdet och de funktionella nätverk där den skadade regionen ingår. Därutöver ser man symptom som är mer generella eller globala, dvs. "ospecifika" i det att de inte direkt kan härledas till en skada i ett visst område av hjärnan.

Specifika symptom/funktionsnedsättningar: kan härledas till var i hjärnan skadan sitter och vilka funktioner som är påverkade. Symptomen innefattar förlamningssymptom, känselbortfall, perceptionsstörningar, talsvårigheter och störd rumsuppfattning.  
Enkelt kan det beskrivas som:
  • Att skador i vänster hjärnhalva: ger förlamning och känselbortfall i höger kroppshalva, språkstörningar, svårigheter att räkna, skriva och synfältsbortfall åt höger.
  • Att skador i höger hjärnhalva: ger förlamning och känselbortfall i vänster kroppshalva, synfältsbortfall åt vänster, svårigheter med rumsuppfattning och en omedvetenhet om vad som sker på vänster sida (neglect). Man kan också få en påverkan på sin musikaliska förmåga.

I princip kan man utgå ifrån att den drabbade är medveten om sina fysiska funktionsbortfall men inte lika medveten om de intellektuella. De fysiska funktionerna som motorik, balans, koordination och gångförmåga är de specifika symptom som är de mest påtagliga för den drabbade som de är medveten om och motiverad till att träna. Det är de symptom som också omgivningen lättast uppmärksammar och på olika sätt försöker åtgärda. Det är någonting påtagligt till skillnad mot intellektuella funktionsnedsättningar, personlighetsförändringar och beteendestörningar.

Generella/ospecifika symptom/funktionsnedsättningar: kan inte enkelt härledas till skador i ett visst område. Dessa symptom kan indelas i tidiga och sena symptom beroende på när i sjukdomsförloppet de uppträder.
  • Tidiga ospecifika symptom: ser man under det akuta skedet vid en hjärnskada. Symptomen beror på att allmäntillståndet är påverkat, vakenhet och basala kroppsliga funktioner som andning, cirkulation, ämnesomsättning, salt och vätskebalans är rubbad. Symptomen kan förklaras utifrån den generella effekt en skada har på hjärnan, t ex svullnad och rubbningar av den balans som finns mellan kroppens olika organsystem (homeostas). När tillståndet stabiliseras avklingar dessa tidiga ospecifika symptom.
  • Sena ospecifika symptom: ser man när tillståndet har stabiliserats, de tidiga ospecifika symptomen avklingat och de fokala/specifika symptomen blivit framträdande. Den skadade kan då uppvisa irritabilitet, koncentrations-svårigheter, minnesproblem, uttröttbarhet, ångest, nedstämdhet, ljus och ljud överkänslighet. Har den skadade ådragit sig specifika symptom/funktionsbortfall (kognitiva, emotionella, fysiska, psykosociala), begränsad insikt och kapacitet till följd av hjärnskadan, påverkas förmågan att hantera yttre och inre krav (coping förmågan) dvs den skadade blir stresskänslig. Denna stresskänslighet kan teoretiskt påverka den kompensatoriska plasticiteten som man ser efter en hjärnskada och påverka återhämtningen (läs mer i tankemodell III)

Nålsögat ur ett hjärnskadeperspektiv
Vid en hjärnskada blir förmågan att filtrera och sortera informationsflödet påverkad och förmågan att aktivt och medvetet bearbeta information mer begränsad. Medvetandet som ger förutsättningar för ett aktivt beteende med ansvar för den kapacitet man besitter påverkas på olika sätt efter en hjärnskada. Funktioner som fungerat på en automatisk nivå där samtidigt en simultankapacitet förelegat där flera olika funktioner kan utföras samtidigt, har påverkats och blivit svårt och krävande. Olika återkopplingssystem som aktivereas vid en viss funktion påverkas också med följd att övervakningsfunktionen påverkas. Efter skador kan detta uppdelade funktionssätt med återkoppling påverkas, dvs såväl styrningen av en rörelse som övervakning av rörelsen och förmågan att uppskatta hur handlingen skall upplevas fungerar inte som tidigare. Den skadade saknar tidigare erfarenheter, kunskap och kompetens, nödvändigt för att kunna hantera den nya situation som uppstått. Insikt saknas om den befintliga intellektuella och emotionella förmågan. Det nålsöga man normalt besitter har blivit trängre.

Postcommotionellt syndrom: förekommer fr a vid lätta skallskador där ca 20% av personer med hjärnskakning utvecklar denna symptombild. Den drabbade uppvisar huvudvärk, yrsel, trötthet, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, sömnbesvär, ljud och ljusöverkänslighet, irritabilitet, nedstämdhet, ångest, nedsatt tolerans för stress, alkohol och emotionella upplevelser.
Intervju - Petter
Stoppa gatuvåldet har intervjuat artisten Petter om vad han tycker om gatuvåldet.
 
Intervju - Anders Carlberg
Stoppagatuvåldet.nu har träffat Anders Carlberg och ställt några frågor. Se vad Anders har att säga om gatuvåldet här.
 
Intervju - Alex Schulman
Vi har ställt några frågor till Alex Schulman om hans erfarenheter av gatuvåldet.
Se vad han svarade här.
Webbplatsen är producerad av Tankbar och baseras på publiceringsverktyget TB-Server.